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╨╧рб▒с;■  ■                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   ¤       ■   ■    ■   ■                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Root Entry            ■               ■               ■               ■   ■   ■    ■    !■   #■                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   ■       └FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8Ї9▓q [`ё ` Domy[lnie1$*$3B*OJQJCJsHsHKHPJnH^JaJ_H9tH9BA@Є бBAbsatz-Standardschriftart.■Є ё.Znaki numeracjiH■HNagBєwek дЁдx$OJQJCJPJ^JaJ4B4 Tre[ tekstu ддx"/""Lista^J>■2>Podpis дxдx $CJ6^JaJ](■B(Indeks $^Jє $    ц\║цє є PGРTimes New Roman5РSymbol3&РArialGРюTimes New RomanOРюLucida Sans Unicode5РюMangal3&РюArial5РюMangalBН┼h╨kg╟┴ ГР╟┴ ' 0 0А■ рЕЯЄ∙OhлС+'│┘0|8 @ L X d pщ¤0@@@А= ╜Ї ╬@■ ╒═╒Ь.УЧ+,∙оD╒═╒Ь.УЧ+,∙о\щ¤щ¤ьеM ┐0цCaolan80 $$є       И&4Z fгюВСbОВ ┘ Burmistrz Ciechocinka WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORC╙W W zwizku z art. 27 з 1* art. 28 з 1* art. 28 з 4* ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. - Kodeks wyborczy (Dz.U. Nr 21 poz.112 z pєzn. zm.) wnosz o dopisanie mnie do spisu wyborcєw. 1. Nazwisko ........................................................................................................................................... 2. Imi(imiona) ...................................................................................................................................... 3. Imi ojca ............................................................................................................................................ 4. Data urodzenia .................................................................................................................................. 5. Nr ewidencyjny PESEL**& .............................................................................................................. 6.Nr obwodu gBosowania***& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 7.Adres gBosowania: a) nazwa gminy (miasta, dzielnicy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., b) miejscowo[ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., c) ulica & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..., d) nr domu & & & & & & & & & & & & & .., nr mieszkania & & & & & & & & & & & & & & & ., 8. Adres zameldowania na pobyt staBy lub adres ostatniego zameldowania na pobyt staBy: a) nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ......................................................................................................, b) miejscowo[ ....................................................................................................................................., c) ulica ..................................................................................................................................................., d) nr domu ......................................................, nr mieszkania & & & & & & & & & & & & & & & . Data .................................& & & & & .& & & & & & & & & .. (podpis) _______________________ * Niepotrzebne skre[li (art.27 з 1  dot. wyborcy niepeBnosprawnego; art.28 з 1  dot. wyborcy przebywajcego czasowo na obszarze gminy; art.28 з 4  dot. wyborcy nigdzie niezamieszkaBego, przebywajcego na obszarze gminy). ** W przypadku wyborcy posiadajcego obywatelstwo Unii Europejskiej niebdcego obywatelem polskim nale|y poda numer paszportu lub nazw i numer innego dokumentu stwierdzajcego to|samo[ wyborcy. *** Numer obwodu gBosowania nale|y poda w przypadku wyborcy niepeBnosprawnego. .4А┤╞°ц║ЪFц√єяъъъъъъCJaJ5\CJ5aJ\CJaJ .024АВц ш   H J ~ А мо└┬02Z\·їєёяъшцфтр▐▄┌╪╓╘╥╨╬╠╩╚$a$$a$$a$\▄▐DFо░(*╪┌ЁЄ \^$&а╞Ў°ц║¤√∙ўїєёяэыщчхус▀▌█┘╫╒╙╤╧║ЪFц¤√∙"░В. ░╞A!░n"░n#Рn$Рn3P(20Root Entry         └F CompObj    jOle         1Table            єSummaryInformation(    мWordDocument            $$DocumentSummaryInformation8            "t            ■